Bolesti zad - dělení a léčba
Bolesti zad jsou nejčastěji způsobeny primárním onemocněním zad. Roční výskyt bolestí zad se udává mezi 15-45%, celoživotní výskyt je 60 - 90%. Chronické bolesti bederní páteře se vyskytují u 3-7% dospělé populace a jsou příčinou 1/3 všech pracovních neschopností. Nejčastěji bývá postižená bederní oblast páteře, dále krční a hrudní v přibližném poměru 4:2:1. Vzrůstající četnost výskytu tohoto onemocnění z nich tvoří významný socio-ekonomický problém.
Bolesti zad z etiologického hlediska můžeme rozdělit na onemocnění na podkladě funkčních a nespecifických degenerativních změn páteře (spondylóza, diskopatie, spondylartróza) a onemocnění, při kterých je páteř postižena organickým onemocněním specifické nedegenerativní povahy (zánětlivého, metabolického, nádorového nebo traumatického charakteru).
Podle délky trvání rozdělujeme bolesti páteře na akutní (dny až týdny), subchronické a chronické (měsíce až roky).
Podle diagnostických kritérií rozlišujeme:
Nespecifické bolesti zad, které jsou obvykle bez jasného organického původu
Bolesti zad způsobené organickým postižením páteře, jako jsou např. úrazy, nádory, nebo lokální infekce
Kořenové bolesti způsobené přímým drážděním nervového kořene.
Podle klinické manifestace rozdělujeme poruchy na:
Segmentové syndromy (funkční vertebrogenní poruchy) kdy dochází k rozvoji reflexních změn na okolních měkkých tkáních s rozvojem bolestivých svalových spasmů
Pseudoradikulární syndromy. Dochází k vyzařování bolesti do končetin, lokaliazce bolesti však neodpovídá dermatomům jednotlivých nervových kořenů
Kompresivní vertebrogenní syndromy kam se řadí radikulopatie (bolest vyzařuje do končetin v distribuci příslušných nervů), myelopatie, syndrom caudae equinae a neurogenní klaudikace při spinální stenóze.
Léčba bolestí zad se liší podle jejich příčiny a délky.
Akutní bolestivé stavy jsou krátkodobé povahy. Prvotním léčebným opatřením je krátkodobý klidový režim, který by po odeznění akutních příznaků měl být vystřídán vhodnou pohybovou aktivitou. Ve farmakoterapii akutních bolestí vystačíme obvykle s neopioidními analgetiky - paracetamolem v dostatečných dávkách (650 – 1000 mg 3 x denně) nebo nesteroidními antiflogistiky (NSA), případně kombinací obojího.
Princip účinku nesteroidních antiflogistik spočívá převážně v blokádě enzymů cyklooxygenázy (COX), která mění kyselinu arachidonovou na prostaglandiny. Existují dva isoenzymy COX-
Mezi nejužívanější NSA patří nimesulid (vhodný pro velmi rychlý a silný nástup účinku), aceclofenac (šetrný vůči GIT), z volně prodejných ibuprofen (dostupný i ve formách s velmi rychlým nástupem účinku, přijatelná gastrotoxicita) a diclofenak.
Spíše vyjímečně je u akutních bolestí zad indikována slabá opioidní medikace, nejčastěji tramadol, výhodné se v tomto jeví kombinované preparáty tramadol/paracetamol.
Podávání myorelaxancii je diskutabilní, pro jejich použití neexistuje jednoznačný konsensus. Většina studií prokazuje při krátkodobém používání zlepšení bolestí. Při jejich podání je však třeba brát v potaz skutečnost, že zejména při dlouhodobější aplikaci může být ovlivněn i tonus normotonických svalů, a může tak paradoxně dojít k narušení rovnováhy celého svalového korzetu a v konečném důsledku i ke zhoršení klinického stavu nemocného. Myorelaxancia by tedy měla být vždy podávána maximálně uvážlivě a vždy s ohledem na poměr přínosu a potenciálního rizika. Na tuto skutečnost je třeba pomýšlet především u myorelaxancií se současným tlumivým účinkem, jenž může omezovat pacienta v jeho běžných denních aktivitách. Pokud se pro ně rozhodneme, délka jejich užívání by neměla přesáhnout 14 dnů.
Zajímavou otázkou je klid na lůžku doprovázející farmakoterapii. Studie ukazují, že absolutní klid na lůžku nevede ke zkrácení doby léčby naopak vede k zvýšení pracovních absencí. Pokud je to tedy možné, pacient by neměl eliminovat veškerou pohybovou aktivitu.
Farmakoterapie může být doplněna reflexními obstřiky lokálním anestetikem, případně kortikoidem, infuzní terapií, akupunkturou nebo manipulací.
Závažnějšími potížemi jsou chronické bolesti zad, kde je multidisciplinární přístup k jejich léčbě nutností. Farmakoterapii je vhodné kombinovat s rehabilitací, psychoterapií případně invazivní léčbou.