Léčba nádorové bolesti

LÉČBA NÁDOROVÉ BOLESTI

 

Bolest patří mezi jeden z nejčastějších počátečních příznaků probíhajícího nádorového onemocnění, který se významnou měrou podílí na snižování kvality života pacienta. Často pozorujeme, že strach z bolesti je u onkologických nemocných větší než strach z onemocnění samotného. Udává se, že asi 80% všech onkologicky nemocných se někdy v průběhu svého onemocnění setkává se silnou bolestí.

Strategie léčby onkologické bolesti se v základních rysech nemění od roku 1986, kdy byl publikovaný třístupňový žebříček WHO (Světová zdravotnická organizace).

Analgetický žebříček používá dvě základní skupiny analgetik – neopioidní (1. stupeň) a opioidní analgetika (2. a 3. stupeň). Podle třístupňového žebříčku WHO se u mírných bolestí (VAS 0–3) doporučuje začínat s analgetiky 1. stupně. V případě nedostatečného efektu (středně silná bolest VAS 4–6) se přidávají slabá opioidní analgetika a pokud nedochází k dostatečné úlevě od bolesti (silná bolest VAS 7–10), doporučuje se vyměnit slabé opioidy za silné. U velmi silné onkologické bolesti nebo tam kde předpokládáme rychlé zhoršení bolesti je možné podle použít systém elevator(výtah) a v terapii přeskočit 2. stupeň žebříčku WHO. V praxi to znamená přímý postup z neopioidních analgetik na analgetika ze skupiny silných opioidů. Vedle analgetik se ve farmakoterapii chronické bolesti využívá i tzv. adjuvantních analgetik (koanalgetika), jež mohou tlumit některé specifické bolestivé stavy (např. neuropatickou bolest), a pomocných léků určených k léčbě vedlejších účinků analgetik. Často se u onkologických pacientů setkáváme s tzv. průlomovou bolestí.

Tabulka 1. Analgetický žebříček WHO

 

 

III. stupeň - silná bolest

 

 

 

I. stupeň - mírná bolest

II. stupeň - středně silná bolest

 

Silné opioidy

 

+/- neopioidní analgetikum

 

Slabé opioidy

 

+ neopioidní analgetikum

 

Neopioidní analgetikum

 

+/- koanalgetika

 

NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA

 

Neopioidní analgetika zahrnují paracetamol s metamizolem a strukturálně nesourodou skupinu nesteroidních antiflogistik (NSA).

Paracetamol – analgetikum bez protizánětlivého účinku. Doporučené dávkování je 500 – 1000 mg po 4-6 hodinách. Výraznější analgetický efekt je u dospělého patrný až od 625 mg v jednotlivé dávce výše, nižší dávkování má převážně antipyretický účinek. Rychlost nástupu je 30-60 minut, maximální denní dávka je 4 000 mg. Při vyšším dávkování hrozí riziko hepatotoxicity. Jako dlouhodobě bezpečná dávka je považována 2,5 gramu denně. Výraznou výhodou paracetamlu je jeho velmi dobrá snášenlivost a možnost kombinací s ostatními analgetiky.

Metamizolje analgetikum s nástupem účinku 30 minut, obvyklé dávkování je 500 mg 4 x denně. Riziko vzniku agaranulocytózy je relativně malé, protoje vhodný i k dlouhodobému používání.

 

Nesteroidní antiflogistika

 

Princip účinku nesteroidních antiflogistik spočívá převážně v blokádě enzymů cyklooxygenázy (COX), která mění kyselinu arachidonovou na prostaglandiny. Existují dva izoenzymy COX-1 a COX-2.  Forma COX-1 je syntentizována v řadě orgánů (játra, ledviny, žaludeční sliznice, krevní destičky) a podílí se na jejich fyziologické funkci. COX-2 forma je v malém množství přítomna v buňkách maculadensa a v mozku. Jejich hladina výrazně stoupá při zánětu a traumatu. Vedle tohoto principu účinku se může na výsledném efektu podílet i ovlivnění serotoninergního systému mozku a ovlivnění bradykininem a cytokiny navozené  hyperalgézie pomocí inhibice uvolňování TNF-α.

Podle selektivity blokády obou forem COX se nesteroidní antiflogistika dělí na COX-1 preferenční, COX neselektivní, COX-2 preferenční a COX-2 specifická (koxiby).

Klasickým zástupcem COX-1 preferenčních je kyselina acetylosalicylová. Dobrý analgetický efekt dávek 250-1000 mg je převážen výrazným rizikem vzniku vředové choroby gastroduodena, poruchami krvácivosti a možností renálního poškození.

COX nespecifická analgetika jsou zastoupena ibuprofenem, diclofenakem, naproxenem, indometacinem, ketoprofenem, piroxicamem a některými dalšími (většinou volně prodejnými) látkami. Nespecifická nesteroidní analgetika antiflogistika jsou vhodná pro krátkodobější léčbu bolestí u pacientů bez zvýšeného rizika plynoucího z nižší COX-2 selektivity (dyspepsie, vředová choroba gastroduodena, medikace kortikoidy, užívání antikoagulancií, renální poškození). Nespecifická NSA jsou k dispozici ve formě tablet s krátkodobým i retardovaným účinkem, čípků, gelů, sprayů, mastí a injekcí. Čípková ani injekční forma aplikace však nikterak nesnižuje riziko vzniku žaludečních a duodenálních vředů.

COX-2 preferenční analgetika jsou zastoupena nimesulidem a meloxicamem.

Nimesulid je lépe snášen než ostatní neselektivní NSA. Dle současného názoru SÚKL a EMEA (Evropská léková agentura) není jednoznačně vyvrácené riziko možného vzniku jaterního selhání při dlouhodobějším podávání. Délka nepřerušeného podávání nimesulidu by neměla překročit 15 dnů. Rychlost nástupu účinků (15-30 minut) předurčuje nimesulid k léčbě jak chronické, tak akutní nebo průlomové bolesti, dodáván je ve formě tablet i rozpustného granulátu.

Meloxicam vykazuje obdobnou snášenlivost, nemá prokázané hepatotoxické riziko, ve srovnání s nimesulidem má pomaleji nastupující, ale dlouhodobější účinek. Dodáván je ve formě tablet a čípků. Doba nástupu účinku je 90 minut.

COX-2 selektivní NSA (koxiby) jsou zastoupeny na českém trhu celecoxibem, etoricoxibem a intravenózním parecoxibem (Dynastat) . Výhodakoxibů spočívá především v nízkém výskytu nežádoucích účinků při zachování dobrého analgetického efektu. Je u nich však zvýšené riziko nežádoucích kardiovaskulárních příhod.

Celecoxib je lékem s velmi dobrou snášenlivostí. Stejně jako ostatní koxiby je zdravotními pojišťovnami částečně hrazen pouze u pacientů s prokázanými žaludečními nebo duodenálními vředy, trvale medikující kortikoidy nebo užívající antikoagulancia. Maximální dávka celecoxibu je 200 mg 2 x denně, doba nástupu je 45 minut.

Parecoxib je jediným zástupcem koxibů v parenterální formě. Analgetický efekt je rychlejší a krátkodobější něž u perorálních forem. Je určen především pro léčbu pooperační bolesti.

Etoricoxib je nejnovějším a nejselektivnějším analgetikem ze skupiny koxibů. Doporučená denní dávka je 60–120 mg denně, rychlost nástupu má 30 minut, analgetický efekt přetrvává 24 hodiny.

 

Základní zásady používání neopioidních analgetik:

- Jsou indikována v monoterapii k léčbě mírné  a středně silné bolesti. Pro léčbu silné bolesti je třeba vždy kombinace s opioidy.

 

- Pokud po nasazení  těchto léků v maximální dávce není do 24-36 hodin dosaženo zmírnění bolesti na snesitelnou míru (VAS maximálně 2-3/10), je indikován přechod na analgetika II. stupně dle žebříčku WHO.

 

- Zvyšování dávek neopioidních analgetik nad uvedenou maximální denní dávku obvykle nevede k posílení analgetického účinku, ale k zvýšení rizika závažných nežádoucích účinků.

 

- Existuje velká variabilita účinku (a nežádoucích účinků) jednotlivých analgetik u daného pacienta. Někdy je výhodné vyzkoušet jiné neopioidní analgetikum.

 

- Kombinace paracetamolu a metamizolu s nesteroidními antiflogistiky (NSA) zvyšuje analgetický účinek.

 

- Kombinace více nesteroidních antiflogistik není racionální a zvyšuje riziko nežádoucích účinků.

 

OPIOIDNÍ ANALGETIKA

 

Opioidy působí na specifické opioidní receptory především v centrálním nervovém systému. Přítomnost opioidních receptorů je však prokázána i v periferním nervovém systém či některých jiných tkáních (např. trávicí trakt, kde se podílejí na vzniku opioidy indukované obstipaci). Podle vztahu k opioidním receptorům dělíme opioidyna:

1. čisté agonisty - morfin, petidin, piritramid, dihydrokodein, kodein, oxykodon, hydromorfon, fentanyl, sufentanil a tapentadol.

2. parciální agonisty – buprenorfin.

3. smíšené agonisty/antagonisty - pentazocin, nalbufin. Smíšení antagonisté by neměli být v léčbě chronické bolesti používány pro svůj relativně slabší účinek a zejména pro možné antagonizování účinku silnější opioidních analgetik.

 

 

 

Podle síly analgetického účinku se opioidy dělí na:

 

1. slabé opioidy- dihydrokodein, kodein, tramadol.

2. silné opioidy - morfin, piritramid, buprenorfin, fentanyl, sufentanil, oxykodon, hydromorfon a další.

Dělení opioidů na slabé a silné je používáno v praxi v rámci analgetického žebříčku WHO. Z farmakologického hlediska však patří všechny opioidy do jedné skupiny.

Kodein je slabým m-agonistou. V organismu je biotransformován na morfin. Často je používán v kombinaci s kyselinou acetylosalicylovou nebo paracetamolem. Jednotlivá analgetická dávka v monoterapii je minimálně 60 mg, při kombinaci s neopioidními analgetiky dochází k potenciaci analgetického účinku.

Dihydrokodein je semisyntetický analog kodeinu. K dispozici je retardovaný dihydrokodein, který lze podávat v dávkách 60, 90 a 120 mg po 12, případně i 8 hodinách.

Tramadol působí jako slabý m-agonista, zároveň i působí inhibičně na absorpci aminů a tím na aktivaci monoaminergních spinálních mechanismů tlumení bolesti. Obvyklá perorální dávka je 50-100 mg po 4-6 hodinách, případně retardovaná forma po 8-12 hodinách. Maximální denní dávka je 400-600 mg. Tramadol by se neměl kombinovat se SSRI a duálními (NSRI) antidepresivy (riziko vzniku serotoninergního syndromu).

 

Kombinace slabých opioidů s neopioidními analgetiky zvyšuje celkový analgetický efekt s následnou možností snížení dávky a omezení výskytu nežádoucích účinků této terapie.

Morfin je lékem volby u nejsilnějších bolestí. Jeho dávkování je titrováno až do dosažení adekvátní úlevy od bolesti, není u něj znám tzv. stropový efekt. Většina nemocných nepotřebuje více než 200-300 mg/den. Morfin se používá buď ve formě magistraliter připravovaných sirupů a čípků nebo ve formě firemně vyráběných tablet s rychlým (IR) nebo retardovaným (SR) účinkem. V současné době, kdy je na trhu dostupná celá řada jiných silných opioidů, je hlavním důvodem používání morfinu jeho nízká cena.

Preparáty s rychlým uvolňováním morfinu jsou vhodné pro nastavení dávky nebo jako záchranná medikace při průlomových bolestech.  Počáteční dávka je 10 mg po 4 hodinách.

 

Jakmile je dosaženo účinného a přetrvávajícího útlumu bolesti, je možné přejít na udržovací léčbu preparáty s řízeným uvolňováním morfinu. Tyto přípravky jsou podávány 2x denně. Počáteční jednotlivá dávka bývá obvykle 10-30 mg.

 

Poslední dobou si stále větší oblibu získávají transdermální ( náplasťová forma, kdy účinná látka se vstřebává do krve přes kůži) aplikace léků. První opioidní analgetikum pro transdermální aplikaci se ve světě objevilo před 12 roky (TTS fentanyl). Českým pacientům je k dispozici od roku 1998. V současné době jsou na trhu v České republice v náplasťové formě k dispozici dvě opioidní látky. První z nich je buprenorfin, který svojí silou účinku stojí na hranici mezi silnými a slabými opioidy, druhý z nich je fentanyl, látka 100 x silnější než morfin. Každý výrobce dává k dispozici několik sil náplastí, aby bylo možno dávku analgetika individuálně přizpůsobovat potřebě pacienta.

Poslední dobou si stále větší oblibu získávají transdermální ( náplasťová forma, kdy účinná látka se vstřebává do krve přes kůži) aplikace léků. První opioidní analgetikum pro transdermální aplikaci se ve světě objevilo před 12 roky (TTS fentanyl). Českým pacientům je k dispozici od roku 1998. V současné době jsou na trhu v České republice v náplasťové formě k dispozici dvě opioidní látky. První z nich je buprenorfin, který svojí silou účinku stojí na hranici mezi silnými a slabými opioidy, druhý z nich je fentanyl, látka 100 x silnější než morfin. Každý výrobce dává k dispozici několik sil náplastí, aby bylo možno dávku analgetika individuálně přizpůsobovat potřebě pacienta.

Princip transdermálního podávání léků využívá schopnosti některých látek prostupovat přes kůži a následně se cestou drobných kožních cév dostávat do krevního oběhu. Tato schopnost je dána především fyzikálními vlastnostmi účinné látky. Ta musí mít malou velikost molekuly (do 1000 D), musí být dobře rozpustná v tucích a musí být dostatečně účinná. V náplasti je účinnou látkou napuštěn vlastní materiál náplasti, která dle výrobce má 2-4 vrstvy. Starší, rezervoárový systém, byl  již většinou výrobců zcela opuštěn.

Tapentadol: Od srpna 2012 je k dispozici nová účinná látka tapentadol s duálním mechanizmem účinku (MOR-NRI). Vedle vazby na µ opoidní receptor ovlivňuje i zpětné vychytávání noradrenalinu v centrálním nervovém systému. Pravděpodobně tento princip účinku odpovídá za velmi dobrý efekt jak u nociceptivní, tak u neuropatické bolesti.

Mezí výhody tapentadolu patří vedle dobrého efektu u neuropatické bolesti i příznivý profil snášenlivosti. Tapentadol není proléčivo a není tedy v účinku odkázán na další metabolickou aktivitu organismu, nemá aktivní metabolity, má nízkou vazbu na plazmatické bílkoviny a jeho metabolismus není vázán na jaterní cytochromatický systém. 

Nejnižší dostupná dávka tapentadolu je 50 mg, další dávky jsou 100, 150, 200 a 250 mg.v postupně se uvolňujících tabletách s 12 hodinovým účinkem. Tato retardovaná forma tapentadolu byla nedávno doplněna o tablety s rychlým nástupem efektu v dávkách 50, 75 a 100 mg.

Léčba průlomové bolesti:

 

Průlomová bolest je dle Doporučených postupů pro léčbu průlomové bolesti definována jako „ Přechodné vzplanutí intenzivní bolesti, které přichází spontánně nebo je vyvoláno působeních specifického či nepředvídatelného faktoru i přes relativně stabilní kontrolu základní bolesti“. Setkáváme se s ní u pacientů s dostatečně pokrytou základní bolestí, zpravidla retardovanou nebo transdermální formou opioidu, u kterých se občas (maximálně 4 x denně) objeví krátkodobá ataka velmi silné bolesti. V případě, že se ataky objevují častěji, je vhodné navýšení základní analgetické terapie.

 

Průlomová bolest  postihuje 60–85 % pacientů, je charakterizována nástupem během několika vteřin až minut a krátkou dobou trvání. U většiny pacientů dosahuje průlomová bolest  svého maxima během 5-15 minut, většinou je obtížně předvídatelná, 48% pacientů udává, že záchvat nedokážou nikdy předpovědět, 19% pacientů je schopno ataku občas předvídat a pouze 19% pacientů udává, že příchod ataky poznají vždy. Střední doba trvání průlomové bolesti je 30-60 minut, její nástup je u pacientů spojen s poklesem funkční kapacity, nárůstem anxiosity a deprese. Celkově pacienti s nedostatečně léčenou průlomovou bolestí udávají výrazně menši spokojenost s léčbou. Optimálním lékem pro léčbu průlomové bolesti jsou extrémně rychle nastupující analgetikum s krátkodobým efektem. Jeho farmakokinetika by v optimálním případě měla kopírovat rychlost nástupu a délku trvání průlomové bolesti. Mezi neúčinnější léky na průlomovou bolest patři fentanyl, který se vstřebává přes sliznice. Fentanyl je vysoce lipofilní syntetický µ opioidní agonista 90-100x silnější než morfin.




Copyrights © 2018 - 2019 NechciBolest.cz
CODED BY: BEE WEB SOLUTIONS s.r.o.